11月5日，“2024全國智慧醫(yī)保大賽”頒獎(jiǎng)典禮成功舉行。本次大賽由國家醫(yī)療保障局主辦，旨在以創(chuàng)新科技為手段、以保障民生為引導(dǎo)，更加注重實(shí)用性；以問題為導(dǎo)向，通過共建、共治、共享，吸引來自全國各地的醫(yī)療保障單位、企業(yè)及科研機(jī)構(gòu)共計(jì)593個(gè)團(tuán)隊(duì)參與角逐。泰康參與的《基于決策支點(diǎn)的精準(zhǔn)打擊倒賣藥品監(jiān)管方案》榮獲一等獎(jiǎng)，《打通商保直賠最后一公里 — 醫(yī)療AI在公立醫(yī)院的實(shí)踐應(yīng)用》榮獲優(yōu)勝獎(jiǎng)。
《基于決策支點(diǎn)的精準(zhǔn)打擊倒賣藥品監(jiān)管方案》是泰康攜手浙江省金華市醫(yī)療保障局共同提交的智慧醫(yī)保反欺詐實(shí)踐應(yīng)用。針對目前倒賣藥品問題，建立基于決策支點(diǎn)的框架，利用機(jī)器學(xué)習(xí)決策樹模型，將醫(yī)學(xué)知識、數(shù)學(xué)模型和邏輯推理三者融合，篩選有欺詐嫌疑的信息，提供給醫(yī)保部門作為監(jiān)管重點(diǎn)。該方案已有多地真實(shí)數(shù)據(jù)應(yīng)用實(shí)踐，可推廣至所有高值藥品的倒賣行為，同時(shí)也可應(yīng)用于醫(yī)保日常檢查、飛行檢查、專項(xiàng)治理、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等各場景，并可在商保反欺詐領(lǐng)域進(jìn)行復(fù)用。
《打通商保直賠最后一公里 — 醫(yī)療AI在公立醫(yī)院的實(shí)踐應(yīng)用》由泰康與重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院聯(lián)合提交，該方案從智慧醫(yī)保、結(jié)構(gòu)化醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用為起點(diǎn)，到商保理賠全流程自動(dòng)化，再到風(fēng)控管理數(shù)字技術(shù)創(chuàng)新突破，展現(xiàn)了泰康通過醫(yī)險(xiǎn)合作實(shí)現(xiàn)的數(shù)據(jù)科技創(chuàng)新應(yīng)用與巨大價(jià)值。目前，泰康健保通服務(wù)已深耕15年，覆蓋醫(yī)院3200余家，通過標(biāo)桿性的“住院免押金，出院即理賠”服務(wù)切實(shí)提升了商保理賠服務(wù)質(zhì)效，推進(jìn)了商業(yè)健康險(xiǎn)向數(shù)字化轉(zhuǎn)型的進(jìn)程。
在長壽時(shí)代背景下，泰康始終積極參與醫(yī)保領(lǐng)域第三方服務(wù)，在參與長期護(hù)理保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、支付方式改革及基金監(jiān)管等方面沉淀了豐富的經(jīng)驗(yàn)，通過大賽進(jìn)一步磨煉和夯實(shí)了專業(yè)能力，并積極探索醫(yī)保商保融合發(fā)展的方向，在支持醫(yī)保智慧發(fā)展的同時(shí)，推進(jìn)泰康“健康保險(xiǎn)、健康管理、健康服務(wù)”的三位一體產(chǎn)品創(chuàng)新。下一步泰康將做好大賽成果轉(zhuǎn)化，為推動(dòng)1+3+N的多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)貢獻(xiàn)泰康力量！
泰康人壽深圳分公司供稿
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