山西省出臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)定點(diǎn)管理細(xì)則

3月24日，山西晚報(bào)記者從省醫(yī)保局獲悉：《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則(試行)》已印發(fā)，明確全省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行規(guī)范及動(dòng)態(tài)監(jiān)管機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，保障享受待遇的參保人員合法權(quán)益。

根據(jù)《細(xì)則》，我省將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、福利院、護(hù)理院及居家上門護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理范圍。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)需滿足資質(zhì)、設(shè)施、人員配置等硬性條件。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)需達(dá)10張以上;提供機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需配備長(zhǎng)期照護(hù)師，護(hù)理人員與床位比例不低于1:8;居家上門服務(wù)機(jī)構(gòu)則需擁有至少4名持證專業(yè)護(hù)理人員。此外，近兩年內(nèi)受行政處罰、存在弄虛作假行為、法定代表人被列入失信名單等情形將不予受理申請(qǐng)，嚴(yán)把準(zhǔn)入“門檻”。

申請(qǐng)流程方面，申請(qǐng)機(jī)構(gòu)需提交資質(zhì)證明、人員名冊(cè)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等材料。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在受理后3個(gè)月內(nèi)完成形式審查、現(xiàn)場(chǎng)核查及專家評(píng)議，審核結(jié)果公示5個(gè)工作日后，合格機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議期最長(zhǎng)3年。未通過機(jī)構(gòu)可在3個(gè)月內(nèi)整改并申請(qǐng)復(fù)評(píng)。

《細(xì)則》強(qiáng)化動(dòng)態(tài)監(jiān)管，明確“能進(jìn)能出”機(jī)制。協(xié)議履行期間，若機(jī)構(gòu)存在超范圍經(jīng)營(yíng)、資質(zhì)失效、偽造服務(wù)記錄、欺詐騙保等行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可中止或解除協(xié)議，違規(guī)費(fèi)用不予結(jié)算，嚴(yán)重者5年內(nèi)禁止從業(yè)。機(jī)構(gòu)信息發(fā)生重大變更需30日內(nèi)申報(bào)，法定代表人變更需重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格。同時(shí)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)須每日上傳護(hù)理記錄，建立“一人一檔”電子檔案保存15年，嚴(yán)禁重復(fù)收費(fèi)或高于公示價(jià)格。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門將定期考核，考核結(jié)果與費(fèi)用撥付、協(xié)議續(xù)簽直接掛鉤。

在費(fèi)用結(jié)算與基金監(jiān)管方面，參保人待遇范圍內(nèi)的護(hù)理費(fèi)用由醫(yī)保基金直接支付，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需按月提交結(jié)算申請(qǐng)，逾期未停待遇造成的損失由機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。醫(yī)保部門將通過智能審核、大數(shù)據(jù)監(jiān)控及引入第三方機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)等措施，強(qiáng)化基金安全。(記者　武佳)